胆石病是消化系统的常见病、多发病。随着我国人口老龄化及人们膳食结构的改变，老年胆石病患者有逐渐增多的趋势。老年人由于器官功能衰退和老化、对炎症的应激反应差、抗感染能力弱、反应迟钝、对疼痛反应不敏感，所以症状、体征及全身反应均不明显，临床表现与病理变化不一致，表现症状和体征轻而实际严重，这就需要外科医生及时、耐心、仔细询问病史，在接诊时就应该重视。近年来，随着内镜技术不断发展，内镜下治疗以其创伤小、并发症低等优点而被广泛应用于临床，已经成为治疗胆总管结石的首选。
案例：
年3月4日患者康某，男性，81岁，主因腹痛伴发热7小时入院ICU。
病例特点：
1、老年男性，急性起病。
2、患者7小时前无明显诱因出现上腹部疼痛，以剑突下及右上腹显著，呈阵发性胀痛，伴发热，体温高达39.0。C，给予“莲花清瘟胶囊、阿司匹林泡腾片”等处置，后病情逐渐加重，出现寒战、恶心，无呕吐，无腹泻及放射痛，为进一步诊治，急诊以“腹痛原因待查”收住院。发病以来，精神差，未进食，睡眠差，体力下降，无大小便。
3、既往“冠心病”病史20余年，医院放置l枚支架，医院放置2枚支架，平时口服“阿司匹林、氯吡格雷片、比索洛尔片、盐酸地尔硫卓片、阿托伐他汀”类药物（具体用药情况不详），病情稳定；年于我院检查示“双侧股骨头无菌性坏死”，行左侧全髋关节置换术病史，现双下肢活动不利（具体不详）；“高血压”病史3年，血压最高/llOmmHg，近期口服“硝苯地平缓释片”控制血压，平素收缩压ll0-mmHg;年6月及12月因“胆囊结石胆总管结石”于我院普外科佳院治疗后好转出院；家属诉患者平素间断白色粘痰，一般体力活动下出现喘憋等症状。无输血史，无药物、食物过敏史。
4、查体：T：38.5℃；P：次／分：R：22次／分；Bp：/74mmHg，神志清楚，精神差，强迫体位，查体欠合作。睑结膜苍白，巩膜黄染，两肺呼吸音清，未闻及干湿性哕音。心率次／分，律齐，心音『F常，心尖区闻及2/6级收缩期吹风样杂音。腹部平坦，剑突下压痛明显，轻度肌紧张，无反跳痛，墨菲征（一），麦氏点压痛（一），肠鸣音约7次／分，双下肢无水肿。
5、辅助检查：心电图(-03-04)窦性心动过速，V4-V6导联ST段压低0.lOmv，II、III、avF导联可见病理性Q波。血气分析(-03-04)PH7.47,PCmmHg,PmmHg,AB23.3mmol/L,BEO.2mmol/L,Lac3.6mmol/L，余项正常。
初步诊断：
1、胆总管结石，化脓性胆管炎
2、冠状动脉粥样硬化性心脏病稳定型心绞痛冠脉支架置入术后心功能II级3、3级高血压（很高危）
年3月4日普外科会诊：
普外科会诊：查体：T：36.7℃；/68mmHg。巩膜略黄染，腹部平坦，腹式呼吸略受限，全腹压痛，以中上腹及右上腹压痛显著，反跳痛(+)，局部伴有肌紧张，墨菲症(+)，肝区叩痛(+)，全腹未见明显包块，肠鸣音2次／分。
印象：1、急性胆囊炎；2、胆石症；3、梗阻性黄疸；4、急性胰腺炎；5、感染性休克；6、急性肝损伤；7、急性化脓性胆管炎。处置：①向患者家属交代病情，家属不同意手术治疗；②同意贵科治疗，继续保守对症处理，进一步完善上腹部MRI+MRCP检查；③向患者家属交代病情及手术风险性，家属拒绝手术治疗并签字。
年3月4日消化科会诊：
消化科会诊：查体：上腹部压痛，移动性浊音（一），肠鸣音活跃。生化：总胆红素49.75umol/L，Y-GT.7U/L。根据病史、体征及辅查，诊断为：1、急性化脓性胆管炎，感染性休克；2、急性胆囊炎；3、胆总管结石；4、梗阻性黄疸；5、急性胰腺炎。
建议：①抗感染、抗休克等综合治疗。②生命体征平稳后择行ERCP胆总管取石术。③随诊。
年3月8日转入消化科于3月9日行经内镜逆行性胰胆管造影取石术(ERCP)
术前诊断：急性化脓性梗阻性胆管炎，梗阻性黄疸，急性胆囊炎，胆总管结石、胆囊结石，胆源性胰腺炎。
术前了解患者及家属心理并向患者及家属讲述此项手术的优点、适应证、临床开展情况及同类患者的恢复情况，说明手术过程、时间等，解除患者顾虑，取得患者充分信任，并主动配合手术治疗。术前详细收集病人资料，进行细致的体格检查，行血、尿、便常规、出凝血时间、电解质及肝肾功能、血脂分析、血糖、胸透、心电图及肝胆B超等，尽可能发现伴随疾病并进行相应处理。
手术经过（术中出现的情况及处理）：患者取左侧俯卧位，常规电子十二指肠镜顺利送达十二指肠降部，于十二指肠憩室下方找到十二指肠乳头位置正常，弓形刀辅助下导丝顺利进入胆总管，造影可见大量充盈缺损，考虑胆总结石，弓形刀于十一点部分切开括约肌，网篮取出直径约1.Ocm褐色结石30余枚，并用取石球囊清理胆道，再次造影未见充盈缺损，取石后乳头稍肿胀、轻渗血，反复冲洗、观察5分钟未见活动性出血，于十一点处置止血夹1枚，预防出血及穿孔，在导丝引导下置入鼻．胆管，引流通畅，随退镜。术中，术后患者无不适，术后安返病房。目前患者生命体征平稳，无不适。
术中可见多块石头：
什么是ERCP技术，哪些人适合ERCP技术取胆总管结石呢？
ERCP是经内镜逆行胰胆管造影的英文首写字母（EncoscopicRetrogradeCholangio-Pancreatography,ERCP）,是在内镜下经十二指肠乳头插管注入照影剂，从而逆行显示胰胆管的造影技术，是目前公认的诊断胰胆管疾病的金标准。在ERCP的基础上，可以进行十二指肠乳头括约肌切开术（EST）、内镜下鼻胆汁引流术（ENBD）、内镜下胆汁内引流术（ERBD）等介入治疗，由于不用开刀、创伤小，住院时间也大大缩短，深受患者欢迎。
逆行胰胆管造影（ERCP）
经内镜逆行胰胆管造影是将纤维十二指肠插至十二指肠降部，找到十二指肠主乳头（下简称乳头），由活检管道内插入塑料导管至乳头开口部，注入造影剂后x线摄片，以显示胰胆管。本法于年由mccunne氏首先报导，后由大井等人使本法日趋完善，近十年来，随着器械及插管技术的不断进步，ERCP成功率逐年提高，目前已达90％左右，成为诊断及治疗胰腺和胆道疾病的重要手段。
哪些人适合该技术？
1.原因不明的阻塞性黄疸疑有肝外胆道梗阻者。
2.疑有各种胆道疾病如结石、肿瘤、硬化性胆管炎等诊断不明者。
3.疑有先天性胆道异常或胆囊术后症状再发者。
4.胰腺疾病：胰腺肿瘤、慢性胰腺炎、胰腺囊肿等。
消化社区发文合集｜消化科大事记
赞赏
