第一题、男，35岁，1天前饮酒后出现上腹剧烈疼痛，伴恶心、呕吐及腹胀，大小便正常。查体：上腹偏左腹肌紧张，明显压痛，腹部平片膈下未见游离气体。
最可能的诊断是
A.消化性溃疡穿孔
B.肠梗阻
C.急性阑尾炎
D.胆石症
E.急性胰腺炎
第二题、男性，41岁，上腹疼痛7小时。伴发热，体温38.5℃，频繁呕吐。查体发现上腹部肌紧张，压痛，无移动性浊音。血白细胞15×/L，X线检查：膈下未见游离气体。
1.为明确诊断，急需检查的项目是
A.血淀粉酶
B.血常规
C.血清脂肪酶
D.尿淀粉酶
E.尿常规
2.最可能的诊断是
A.急性心肌梗死
B.急性胰腺炎
C.胆石症
D.胃溃疡穿孔
E.肠梗阻
3.治疗的基本措施是
A.急诊手术
B.禁食和胃肠减压
C.腹腔穿刺引流
D.腹腔镜切除胆囊
E.应用大量广谱抗生素
4.如果病人治疗期间出现上腹部包块，首先考虑的诊断是
A.腹膜转移癌
B.粘连肠梗阻
C.胰腺假性囊肿
D.胰腺癌
E.结肠癌
题目解析
第一题
暴食暴饮是急性胰腺炎发病的常见原因，患者饮酒1天后出现上腹剧烈疼痛，伴恶心、呕吐及腹胀，查体发现上腹偏左腹肌紧张，明显压痛，腹部平片膈下未见游离气体。根据发病情况和体征，基本可以排除前4项，最可能的诊断是急性胰腺炎。
第二题
中年男性，上腹疼痛7小时。伴发热，伴体温升高，频繁呕吐。查体发现上腹部肌紧张，压痛，无移动性浊音。血白细胞15×/L，X线检查：膈下未见游离气体。根据发病情况和体征，基本可以排除前4项，最可能的诊断是急性胰腺炎。第2小题选B。
因为诊断首先考虑「急性胰腺炎」，所以首选的检查为血淀粉酶。第1小题选A。
急性胰腺炎最基础的治疗措施是禁食和胃肠减压，由于胰腺炎是化学性炎症，抗生素并非必要；仅合并感染时，需选用1～2种抗生素。第3小题选B。
急性重症胰腺炎时，外渗的胰液经网膜孔或破裂的小网膜进入腹腔，可很快引起弥漫性腹膜炎。如渗液局限在网膜内未及时处理，日久可形成胰腺假性囊肿。第4小题选C。
急性胰腺炎
一、概述
急性胰腺炎是胆道结石、饮酒等原因引起的胰酶在胰腺内激活的自我消化过程。表现为急性上腹痛、恶心、呕吐、发热、血胰酶增高等特点。
轻者胰腺水肿为主，自限性预后好；重者胰腺出血、坏死，常继发感染、腹膜炎和休克，病情凶险死亡率高。
二、病因
1.胆道疾病
结石为最常见原因，壶腹部嵌顿、狭窄、痉挛、功能失调、感染等使胰酶反流入胰管。
2.酗酒、暴饮暴食
乙醇致括约肌痉挛、胰液分泌增加、形成蛋白栓，使胰管压力升高、梗阻。
3.胰管阻塞
胰腺分裂症，胰管结石、肿瘤或胰管狭窄，胰管小分支和胰腺泡破裂。
4.内分泌、代谢障碍
高钙血症、高脂血症、糖尿病昏迷、尿毒症、妊娠。
5.手术和创伤
腹部伤、手术、ERCP。
6.药物
利尿剂、糖皮质激素、磺胺、四环素，多在最初的2月内。
7.感染
病毒感染、败血症等。
8.特发性胰腺炎
原因不明。
三、自身消化机制
肠激酶激活胰蛋白酶原后发生瀑布式连锁反应。
胰腺导管通透性增加，胰酶渗入胰腺组织。磷脂酶A2分解磷脂，脂肪酶使脂肪坏死；激肽释放酶激活激肽酶原，使血管舒张、通透性增加，休克、水肿。弹性蛋白酶溶解血管弹性纤维。炎症介质导致胰腺血液循环障碍；坏死产物、消化酶可循环致全身，引起多器官损伤。
四、病理
1.水肿型
水肿、充血、炎症，点状脂肪坏死，肉眼无坏死出血。
2.坏死型
大范围脂肪坏死、钙皂斑、出血、凝固坏死。
3.全身病理变化
多浆膜腔积液、肺水肿、透明膜、脂肪栓塞、DIC等。
五、临床表现
1.症状
持续性腹痛，刀割样，阵发加剧，恶心呕吐、腹胀，低血压及休克、发热、低钾低钙血症、血糖升高、酸中毒。
2.体征
轻者上腹压痛、肠鸣音减弱。重者压痛、反跳痛肌紧张、肠梗阻、Grey-Turner、Cullen征.
六、并发症
1.多器官功能衰竭
急性呼吸窘迫，肾衰、心衰、心律失常、消化道出血、胰性脑病、脓毒血症、真菌感染、高血糖、慢性胰腺炎。
2.局部并发症
胰腺脓肿多在起病2～3周发生，胰腺囊肿多在3～4周。
七、辅助检查
血清淀粉酶超过正常值3倍可确诊，升高程度与病情程度无关。重症可正常或低于正常。6～12小时开始升高，24小时达高峰，48小时开始下降，持续3～5天。
尿淀粉酶12小时才开始升高。
血脂肪酶24小时候才开始升高，就诊晚的患者可选择。
血糖大于10mmol/L，血钙低于1.5mmol/L预示预后不良。
CT有助于轻重的鉴别。
八、诊断及鉴别
淀粉酶及CT对于诊断非常重要，加上临床症状可诊断，必要时可诊断性穿刺。
消化道穿孔：膈下游离气体。
胆囊炎：右上腹疼痛，放射至右肩，Muephy征。
心肌梗死：冠心病史，心电图、心肌酶异常。
肠梗阻：阵发疼痛，肠型，气液平。
九、内科治疗
禁食，胃肠减压，抗生素，抑酸，抑制胰腺分泌（生长抑素）、抑制胰酶活性（抑肽酶），EST。
十、外科治疗
坏死组织清楚加引流。三造口：胃造口、空肠造口、胆管引流。
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