昨天，一位非医学临床专业的学生，突然询问我一个问题，他感觉一道模拟考题的答案似乎是出了问题，问我能不能帮助他分析一下。原来，他为了参加某个执业执照的考试，正在复习有关检验学方面的知识，这道考题的原题是这样的：男，51岁，间歇性上腹疼痛10年，持续并逐渐加重1年，伴食欲不振，腹胀，腹泻，为糊状便，1～3次／每日。一年来体重下降。入院查血压心肺未见异常，腹软，上腹偏左轻压痛，余未见明显异常。辅助检查，尿糖（—），尿淀粉酶正常，血糖11.1mmol／L，血淀粉酶正常，粪便苏丹三染色（+）；B超，胆囊多发结石，胰腺回声不均匀，胰实质内可见0.5cmx0.3cm强回声光团，伴声影，脾脏未见异常，可能性最大的疾病是：A.糖尿病；B.慢性胰腺炎；C.胰腺癌；D.功能性消化不良；E.库欣综合征。他的选择是B，慢性胰腺炎，可是书上的标准答案却是D，功能性消化不良！
为了帮助他分析这个考题，我先帮助他分析了患者的基本状况。这是个中年男性，慢性病程，最近一年有明显加重，并且有体重下降，对于中老年人，肿瘤是不可缺少的鉴别诊断选项。这个患者主要是上腹部疼痛，需要按照诊断思路，首先考虑胃，十二指肠疾病，也要考虑临近脏器，比如胰腺，肝胆，结肠的疾病，还要考虑远处脏器的疾病，比如肺和胸膜，心脏，肾脏，输尿管，小肠等疾病，有时候也需要考虑皮肤和全身疾病引起的疼痛，偶尔也可能是少见疾病，比如主动脉夹层引起的腹痛！因为这个患者肚痛时间很长，像是带状疱疹之类的疾病基本可以排除。从提供的体检来看，只有上腹部偏左有轻度压痛，没有反跳痛，也没有肿块，似乎线索不多，但是，患者腹泻作为一条线索需要多小心，包括消化不良和吸收障碍都可能长期腹泻。再看辅助检查结果，有苏丹三染色阳性，提示患者有脂肪泻，这更多是和胰腺和胆道的疾病有关！参照有关的彩超，患者有多发胆囊结石，这有可能引起脂肪泻，而胰腺回声不均匀和胰腺结石，也强烈提示慢性胰腺炎的存在，慢性胰腺炎也可以引起脂肪泻。再看看选择答案里边的胰腺癌，有可能引起脂肪泻，但是B超结果没有发现胰腺肿块，而诊断糖尿病，只有血糖增高，没有尿糖阳性，并不是最佳选项。库欣综合征是和肾上腺糖皮质激素增高相关的疾病，可以引起血糖升高和满月面容等向心性肥胖，和胰腺表现没有关系！胆囊结石，不一定引起血糖的异常，综合判断，如果选择最佳答案，应该是B，慢性胰腺炎就对了，这个疾病可以完美解释患者所有的临床表现和辅助检查！而功能性消化不良不应该出现胆囊结石和胰腺的改变，肯定不可以选择！
听了我的分析，这个学生又和我一起翻阅了相关的资料，我们终于找到了这个题目的原始出处，正确的答案确实是B慢性胰腺炎！我非常赞赏这个学生的学习精神！对待问题，需要按部就班认真分析，同时，我也觉得，教师的责任太大了！自己做错了一件事，只是坏了一个结果！而老师或者是书本错了一个答案，那很可能会误导一批人，你们说对不对？医院消化内科梁宝松
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