李广阔主任医师医疗组
王志刚、杨红、廖伟、邓翔、刘佳
患者获益是医学发展到今天必须面对的问题。腹腔镜技术在外科领域的革命性应用，对结直肠癌患者而言，由于手术创伤小、癌组织及淋巴节清扫干净、出血少、恢复快，患者的获益增加是显而易见的；更不用说疤痕小、手术切口美观、住院时间短等优点。患者术后一般7天左右就可出院，可迅速恢复正常生活、工作。患者的上述获益主要基于腹腔镜下的高亮度的照明、摄像技术、组织放大，使得手术视野范围增大，大大避免了病变的遗漏和组织损伤，操作更加精准。
一、案例介绍
1.病情摘要
患者，女，56岁，因腹痛、大便带血1月入院。结肠镜检查提示：距肛门10cm处可见环形菜花状肿块，表面污秽、糜烂、质脆、触之易出血，病变导致肠腔狭窄无法通过结肠镜(图1)。取组织送病理检查提示：直肠腺癌(图2)。
2.手术过程图片展示
首先，根据术者习惯进行腹腔镜布孔(图3)，并探查腹腔和盆腔，确认肿瘤所在的位置，拟定切除的范围(图4)。
然后主刀医师从骶骨胛入刀，以超声刀向肠系膜下动脉方向进行分离，期间注意几个标志性位置的确认：①天使之发(AngelHair)，她是Todlt筋膜在肠系膜与腹主动脉之间的疏松结缔组织(图5)。②腹主动脉神经丛(图6)；③输尿管。
裸化肠系膜下动脉后予以钳夹、离断(图7)、并找到与肠系膜下动脉伴行的肠系膜下静脉，根据切断的长度，选择性离断乙状结肠相应区域的引流静脉分支(图8)。
分离乙状结肠侧方的腹膜(图9)，与前述操作的手术野会师；剪裁乙状结肠系膜(图10)，并转向直肠后方间隙的分离(图11、图12)。
完全游离至直肠肿块下方4cm处，保证足够的切除距离(肿瘤上方距离切缘5～6cm，肿瘤下方距离切缘4cm)的前提下，以直线型切割闭合器离断肠管，移除病变肠段，检查清扫后的术野(图13)，尔后以稀碘伏充分清理术野(图14)，于直肠腔内注射稀碘伏消毒后，以管型吻合器一次性击发，吻合直肠和乙状结肠(图15)。
术毕根据要求仔细解剖切除的肠系膜标本，淋巴节标记后逐一送检；由图16可见剖视标本：肿瘤上方切除5-6cm，肿瘤下方切除4cm，肿瘤大小5cm×5cm。
经病理检查提示：直肠中分化腺癌，部分为粘液腺癌，侵犯肠壁全层；口侧、肛侧切缘及环周切缘未见癌细胞；肠周脂肪组织中淋巴节未见癌转移(0/10)。免疫组化：MSH2(+)，MSH6(+)，PMS2(+)、MLH1(+)、KI%(+)(图17)。
二、直肠癌治疗的现状
目前根治性手术切除是直肠癌患者唯一有效的治疗方法。手术分两大类，即保肛手术(Dixon手术)和非保肛手术(Miles手术)；手术方式有开腹手术和腹腔镜手术。腹腔镜手术又可分完全腹腔镜手术和腹腔镜辅助手术；前者腹部无切口，后者腹部有辅助小切口。开腹手术，腹部切口大，具有对患者创伤大、术后恢复慢、并发症多等缺点。腹腔镜手术，腹部切口小，具有手术操作精细、胃肠道干扰小、视野清楚、出血少、术中肿瘤受挤压少，术后恢复快，术后肠粘连少及术后疼痛轻等优点。
直肠及其肿瘤位于盆腔，由于空间狭小、视野窄，开腹手术操作很困难。但腹腔镜视野大，使解剖结构更易辨认，更容易找准组织间隙，更易显露骶前神经、精囊、阴道直肠间隙、前列腺直肠间隙，有利于减少术中损伤及出血，保护患者排尿功能和性功能。
病灶的切除范围和淋巴结清扫程度是恶性肿瘤根治彻底与否的关键。腹腔镜直肠癌手术时可精确地在系膜根部结扎血管，对淋巴结的清扫更彻底；手术时能完全直视下行较精细的骶前间隙解剖，严格按照TME的手术原则，完整地切除直肠肿瘤和系膜。研究表明，对于DukesA、B期直肠癌病人，腹腔镜手术组与开腹手术组相比手术效果没有差别，而对于DukesC期的病人，腹腔镜手术组术后5年生存率要明显高于开腹手术组。
年，中华医学会外科分会腹腔镜与内镜外科学组和中国抗癌协会大肠癌专业委员会腹腔镜外科学组，共同制定了腹腔镜直肠癌根治手术操作指南。相信随着人们的认可及研究的进一步深入，腹腔镜直肠癌根治术会成为直肠癌手术的金标准。
医院普通外科近年来大力发展腹腔镜技术，拓展腹腔镜技术在消化系疾病中的应用，得到了患者的青睐。综合运用腹腔镜技术、内镜外科技术、腹腔热灌注技术、围手术期ERAS快速康复技术、中医中药术后调理等MDT手段，大大提高了患者的获益，改善了患者的就医体验。
三、李广阔医疗组简介
李广阔主任医师医疗组是医院普通外科三个医疗组之一(C组)。本组特色包括：
①肝胆胰疾病的微创治疗(胆道系统结石病的微创治疗全覆盖、无死角，以ERCP为代表的内镜外科技术和腹腔镜技术为骨干技术，在重庆乃至西部地区享有声誉；
②腹腔镜技术在胃癌、结直肠癌、腹壁疝、肝癌、胰腺癌等领域的应用及拓展。
③腹膜腔肿瘤种植的腹腔热灌注化疗、热灌注治疗、中药热灌注治疗、直肠中药热灌注治疗等；
④常规消化系创伤性疾病、急腹症的手术治疗，也就是传统的开腹手术治疗。
⑤减重手术与糖尿病外科手术治疗。
四、普通外科其他医疗组简介
普通外科分为三个医疗组，另外两个医疗组成员及基本情况和特色如下：
1.王超英主任医师、郭轶副主任医师医疗组(A组)
主要技术特色：腹腔镜技术、血管介入技术。采用腹腔镜微创化治疗肝癌、胃癌、结直肠癌及其他急腹症等，使患者收到了较好的治疗效益。此外，以郭轶博士带领的血管介入治疗团队，创建了系列血管介入技术，对下肢静脉血管、腹主动脉瘤、肝癌/胃癌/胰腺癌等恶性肿瘤的化疗药物灌注介入栓塞等，进行了突破性的拓展，在重庆市域内有较好的影响力，收治了本市及周边省市大量的患者前来就诊。
2.陈应果主任医师医疗组(B组)主要治疗特色：以腹腔镜技术治疗胃癌、结直肠癌、肝胆胰恶性肿瘤，并开展常规的开腹手术。
李广阔，男，教授，主任医师，医学博士(博士后)，硕士生导师，现任医院普通外科行政主任。毕业于原华西医科大学和第三军医大学。曾先后医院、医院、医院、成医院医院的普通外科。从医27年来，潜心钻研普通外科常见病、多发病的精准手术治疗，尤其在腹腔镜外科和内镜外科等微创外科手术领域造诣颇深。擅长:1)腹腔镜下胃癌根治术、肝癌肝叶切除术、结直肠癌根治术；2)胆道结石不开刀的“三镜联合”手术、保胆取石术；3)糖尿病和肥胖症的外科手术治疗。累计手术病例超过万例，是西部地区知名的ERCP专家、胆系结石病治疗专家。目前担任国内多家杂志编委或审稿专家、国内多个学术组织委员，
先后在各级各类医学期刊发表论文50余篇。
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