肝胆管结石是常见病、多发病，但其危害有时却很严重，时常引起严重的并发症，不仅可以引起肝内胆管扩张、胆道慢性炎症，而且可引起肝脓肿、肝功慢性损害，长期肝胆管结石引起的慢性炎症的刺激可导致肝内胆管细胞癌。此外，当结石脱落至胆总管可引起胆道梗阻。急性胆道梗阻可引起急性化脓性胆管炎，甚至危及生命。目前胆管结石的外科治疗方法在不断进步，完全可以治愈结石及其并发症。影像学检查是肝胆管结石重要的临床诊断方法，不仅能确定肝胆管结石的存在，而且能明确结石的部位以及有无并发症发生。目前常用的影像诊断方法包括超声检查、CT平扫、CT增强检查，MRI平扫、MRI增强检查以及MRI胰胆管造影（MRCP）检查。本文分别对上述影像学方法诊断肝胆管结石及其并发症的价值作一阐述。
1超声检查
超声检查对发现肝胆管结石有重要的价值，彩超是诊断结石的常用的初步检查方法，适用于结石的筛查。含钙的结石在彩超探查时表现为高回声，后部有声影，彩超能观察结石远端胆管扩张的改变。可以通过彩色血流的观察判断肝胆管结石与肝内门静脉和肝静脉血管的关系，从而为进一步的治疗提供有价值的信息。
彩超检查能够发现肝胆管结石的并发症，容易发现肝胆管结石引起的肝内胆管扩张，对于肝脓肿、肝内胆管细胞癌也有很好的定位诊断价值，但对肝脓肿及肝内胆管细胞癌的诊断价值不及CT增强及磁共振增强扫描。彩超对肝胆管结石脱落至肝总管、胆总管有较大的诊断价值，可以直接确定诊断。彩超检查无创伤，不需注射对比剂，检查费用较低，目前是诊断肝胆管结石的第一步检查。
2CT平扫
2.1CT平扫诊断肝胆管结石
CT平扫可显示高密度结石，表现为肝内胆管走行区条状、类圆形、结节状高密度影（图1）。根据结石成分不同，CT值不同，含钙多的结石CT值较高。CT平扫还可观察结石远端胆管扩张的形态等。CT平扫也能确诊肝总管及胆总管结石。但CT平扫难以发现等密度的结石，肝胆管结石一般为高密度，少数为等密度，低密度、混杂密度结石较少见。
2.2CT平扫诊断肝胆管结石并发症
CT平扫诊断肝胆管结石并发症有一定的限度，较小的肝脓肿以及肝胆管癌、肝内胆管细胞癌在行CT平扫时多难以发现，即便CT平扫发现肝局限性的密度异常，也难以确定病变性质。
肝脓肿和胆管细胞癌均表现为肝内大小不同的低密度灶，肝脓肿在不同的阶段有不同的形态，其内部多为均匀或不均匀的低密度，边界往往不清晰。平扫看不到肝脓肿特征性的蜂窝状改变（图2），因此，在CT平扫时肝脓肿与肝脏肿瘤无明显区别。
胆管细胞癌行CT平扫时也为边界清楚或不清楚的低密度灶（图3），大多数胆管细胞癌平扫时密度不均匀，呈囊性密度改变，部分病灶内部甚至出现类似“蜂房样”的形态，病变可有钙化。肝内可出现转移灶，转移为晚期表现，并不是常见的形态学表现。肝内胆管细胞癌与肝脓肿均可有肝门部淋巴结肿大。
CT平扫难以显示胆管壁，因此，无法诊断肝胆管壁的慢性炎症或肿瘤。
3CT增强扫描
3.1CT增强扫描诊断肝胆管结石
CT增强扫描诊断肝胆管结石可以作为平扫的补充，可以进一步观察结石的位置、邻近胆管壁有无增厚、结石以远的肝内胆管有无扩张（图4）。CT增强扫描有助于发现等密度结石，表现为在扩张的肝内胆管中的无强化的条状、斑点状等密度影，远侧肝内胆管多有轻度扩张，等密度结石的诊断有一定难度，需要在薄层图像上观察，并认真测量平扫及增强的CT值，比较CT值无增加，说明病变无强化，才能诊断为等密度结石。
3.2CT增强扫描诊断肝胆管结石并发症
CT增强扫描是诊断肝胆管结石并发症的主要检查方法。
CT增强扫描易于观察结石远侧的肝内胆管扩张，表现为与增强的门静脉并行的条状分枝状低密度影，称为“轨道征”。肝脓肿增强扫描时可以观察到典型的影像表现，内部为脓腔，脓腔大小、分隔不同，往往表现为分隔强化的多房样的脓腔，这种表现称为“蜂房征”（图5）。分隔强化往往在动脉期最明显，门静脉期、延迟期强化程度下降。肝脓肿脓腔周围为肉芽肿形成的壁，在炎症的不同时期，脓肿的壁厚度不同，在动脉期强化程度也不同，可为明显强化，与蜂房样的分隔同样强化，也可轻中度强化。肝脓肿另一明显的特征是脓肿周围的炎症充血改变，表现为动脉期脓肿周围围绕的大片状强化，门静脉期强化程度减低，至延迟期与肝脏等密度强化。以上为肝脓肿典型的表现，实际上有大量的不典型的病例，肝脓肿有多样性的影像表现，不典型肝脓肿是影像学诊断的难点。
胆管细胞癌是发生于肝内胆管的腺癌，习惯上称为胆管细胞癌，胆管细胞癌可表现为实性、囊性及囊实性病变，往往伴有远侧肝内胆管扩张及肝门部淋巴结肿大，但伴随征象均为非特异性。实性肝内胆管细胞癌在动脉期表现为边缘强化、内部不均匀强化，内部的强化为弥漫性轻度强化（图6），门静脉期、延迟期内部呈弥漫性进一步强化，高于肝脏密度，即延迟强化为实性胆管细胞癌的特点。
囊实性肝内胆管细胞癌诊断困难，类似肝脓肿，其内部也是囊实相间的形态学表现，但其分隔数量少于肝脓肿，很少有大量的小囊腔样改变，囊实性胆管细胞癌内部可以有钙化，内部有时实质性成分较多，有延迟性强化，这一特征出现的概率高于肝脓肿。此外，胆管细胞周围动脉期无炎性充血引起的动脉期强化。
囊性胆管细胞癌内部有少量的实质性成分，为不规则状或乳头状，也有延迟强化的特点。黏液高分泌性胆管细胞癌可表现为较大囊性病变，远端可以看到明显的扩张的肝内胆管，仔细观察病变的实质性成分是诊断囊性肿瘤的关键点。
CT增强扫描可以观察到增厚的胆管壁，但对炎症性的胆管壁增厚及无肝内浸润的胆管癌引起的管壁增厚依然无法鉴别。
4MRI平扫
4.1MRI平扫诊断肝胆管结石
MRI平扫T1加权和T2加权可以显示肝胆管结石，多为条状，类圆形，结节状低信号、无信号影（图7）。根据结石成分不同，T1加权可为低信号、等信号或高信号影，含钙多的结石信号值较低。MRI平扫还可以观察结石远端胆管扩张的形态等，表现为条状长T1、长T2信号影。MRI平扫也能确诊肝总管结石及胆总管结石。但MRI平扫也有局限性，由于MRI空间分辨率不及CT，因而难以发现较小的结石；另外，在T2加权图像上，胆汁的信号为长T2信号，小结石的异常信号可以被“淹没”，因而无法显示。
4.2MRI平扫诊断肝胆管结石并发症
MRI平扫与CT平扫一样，诊断肝胆管结石并发症有一定的限度，在MRI平扫时虽然可以发现肝脓肿以及肝内胆管细胞癌，但却难以定性诊断。在MRI平扫时，肝脓肿和胆管细胞癌均表现长T1和略长T2、混杂T2信号影，肝脓肿在T2加权上不能显示病灶内部的结构特点，其周围的炎性充血水肿在大多情况下并不能显示信号的异常。胆管细胞癌T2加权信号多不均匀，实性病灶显示为混杂的略长T2信号，其内部可见不规则形或类圆形短T2信号影。但这并不足以确定诊断。囊实性和囊性胆管细胞癌显示为长T1或混杂T1信号，T2加权显示为囊实性或囊性长T2信号影，但病灶内的特点无法显示。因此，MRI平扫诊断价值不大。
MRI平扫难以显示胆管壁，因而无法诊断肝胆管壁的慢性炎症或肿瘤。
5MRI增强扫描
5.1MRI增强扫描诊断肝胆管结石
MRI增强扫描的价值和意义不在于诊断肝胆管结石，而在于诊断肝胆管结石的并发症。MRI增强扫描，结石无强化，由于动脉、门静脉及肝实质分别在各期强化，此时无强化的胆管结石往往难以观察。
5.2MRI增强扫描诊断肝胆管结石并发症
MRI增强扫描是诊断肝胆管结石并发症的重要检查方法。MRI增强扫描速度快、范围长，称之为动态增强扫描，可以获得多个动脉期、多个门静脉期及延迟期的图像，这种扫描方法对于观察病灶在动脉期不同时相的强化方式有价值。对于结石远侧的肝内胆管扩张，在门静脉期和延迟期显示较好。对于肝脓肿和肝内胆管细胞癌，动脉期的扫描由于采用双动脉期或多动脉期扫描方式，肝脓肿的“蜂房征”在其中的一个动脉期上会显示得更加明显。肝脓肿的肉芽肿的壁在不同的动脉期上也会有其中一个期相显示最好（图8）。MRI双动脉期或多动脉期扫描是显示脓肿周围炎性水肿的最好的影像检查方式。
实性胆管细胞癌在多期扫描时更易观察其内部的结构特点，其囊实性或实性的内部结构与“蜂房样”结构完全不同，表现为延迟强化的不规则肿块信号，其内部无“蜂房样”结构。实性部分之间有囊性成分存在。MRI增强扫描时，动脉期无强化，门静脉期及延迟期强化，提示病灶内有血流缓慢进入的特点。
MRI增强扫描也可以观察到增厚的胆管壁，但仍然无法鉴别胆管慢性炎症或胆管癌，当胆管癌引起管腔闭塞、局部形成软组织肿块或有邻近的肝脏侵犯时，MRI显示病变较CT增强更清晰。
CT平扫是诊断胆管结石首选检查。诊断胆管结石的并发症，建议采用CT或MRI增强扫描。总体来说，MRI增强扫描略优于CT增强扫描，如果病人已经进行了CT平扫，则应该选择MRI增强扫描；如果病人尚未进行CT平扫，则应该选择CT平扫加增强扫描。
6MRCP诊断肝胆管结石
MRCP通常分别采用2D和3D冠状MRCP扫描，2DMRCP扫描一般需要1～3s，适于年老体弱不能配合的病人，3DMRCP扫描时间为2～3min，以获得原始资源图像，对原始图像进行最大密度投影（MIP）重建后可获得3D图像，可以旋转从不同角度进行观察。2D、3DMRCP均可显示胆管树，显示胆道梗阻的部位，对肝胆管结石的观察，由于2DMRCP只是对一定厚度的肝脏组织进行扫描，层厚时由于组织重叠，对结石显示率不高，薄层扫描时，扫描层外的胆管的结石因在扫描野外无法显示。3DMRCP可以包括整个肝内胆管的扫描范围，通过对原始资源图像的观察可以观察到肝内胆管结石。结石在MRCP上显示为低信号或无信号（图9），在长T2信号的胆管中显示为充盈缺损改变。较小结石由于3DMRCP呼吸伪影的存在可能无法显示。MRCP的优势在于显示肝总管及胆总管的结石［9-10］。MRCP可以在冠状位或任意角度连续地观察，因而MRCP诊断肝总管、胆总管结石优于其他无创的检查方法。MRCP也有其缺点，当大量腹腔积液、病人呼吸不规则时往往伪影很多，造成胆管区域信号不均匀，而难以诊断。
MRCP由于其重T2加权的特点，肝脓肿、肝内胆管细胞癌往往显示为略长T2或长T2信号的类圆形异常信号影，MRCP无法确诊病变的性质，需要做增强MRI扫描。
MRCP可显示肝内胆管的狭窄部位及程度，但不能准确判断狭窄的原因。对肝总管及胆总管的狭窄及梗阻截断，有经验的诊断医师虽然可以根据MRCP显示的断端形态进行推测诊断，但这仅仅为个人经验，不能作为确定诊断的依据。要明确诊断还应进行MRI或CT增强扫描。
中国实用外科杂志Vol.36(3):-
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